지난 국감에서 산재환자의 요양기간이 건강보험에 비해 5배 이상 높기 때문에 산재진료비심사업무를 국민건강보험의 심사평가원에 이관해 요양기간을 줄여야 한다는 논란에 대해 심사업무를 이관해도 요양기간 단축은 불가하며 실효성도 없다는 이유를 설명 하고자 한다.   먼저 요양기간의 길어지는 근본적인 원인은 진료비심사를 잘 못하기 때문이 아니라 산재보험 환자치료 내역이 일반 국민건강보험환자와 달리 같은 상병이라도 대부분 물리적 외력에 의한 사고성 환자로서 자연발생적 질환인 중한환자가 대부분이기 때문이다. 둘째 산재환자는 사전에 주치의의 진단을 받아 요양을 신청하여 공단 자문의사의 자문을 거쳐 승인을 받은 치료기간 범위내에서 치료를 한다. 요양기간 연장이 필요한 경우도 주치의사의 소견과 공단 자문의사의 자문을 거쳐 사전에 치료연기승인을 받아 요양을 하기 때문에 의학적으로 요양이 필요한 경우만 요양할 수 있도록 제도화되어 있기 때문에 사후에 심사하여 요양기간을 줄일 수가 없다. 셋째 산재보험은 근로자의 상병이 치유상태에 이르러 원직에 복귀하여 업무에 종사할 수 있을 때까지 요양을 실시하는 것을 목적으로 한다. 따라서 다소 몸이 덜 나았더라도 집에서 쉬면서 치료를 하려고 하는 건강보험환자와는 달리 요양기간이 길어지는 것은 당연하다. 넷째 일부의료기관과 산재환자의 이해관계가 맞아 떨어져 산재환자의 장기요양을 부추기는 도덕적 해이 현상이 있는 것이 사실이다. 하지만 산재보험법에는 부당하게 요양비를 청구한 경우 배액을 징수하는 벌칙이 있고 공단에서 수시로 환자의 요양관리를 실태를 점검해 시정하고 있는 상황에서도 근절이 안 되는 것을 사후에 진료비 심사를 통하여 밝힌다는 것은 불가능하다. 다섯째 산재보험사업은 요양, 보상, 재활의 3대축이 연계되어 산재근로자의 재해 시점부터 보상과 재활까지 생각한 관리에 들어간다. 3가지는 나누어 수행할 수 있는 사업이 아니라 요양단계부터 현장요양관리, 의료기관 점검 및 수시 재활상담을 통해 적정한 치료가 이루어지고 있는지를 관리하고 사회복귀 프로그램을 소개하고 준비해 원활한 지원을 해야하기 때문에, 진료비심사업무는 산재근로자 요양관리에 빼놓을 수 없는 중요한 부분이다. 여섯째  진료비의 이의신청 처리는 산재보험법이 정하는 절차에 따라 산재심사 및 재심사절차 따라 이루어지기 때문에 심평원에 이관하면 진료비심사업무에 대한 행정구제절차상의 문제가 발생하게 되며, 또한 심평원에서 진료비를 삭감하면 병의원에서는 필연적으로 근로자에게 청구하게 되어 산재근로자들의 엄청난 반발을 불러 올 수밖에 없다. 일곱째 산재보험은 건강보험과 달리 요양업무의 30%정도를 차지하고 있는 산재 미지정의료기관이나 공단의 사전 요양승인이 없이 치료한 경우 요양비를 지급해주는 요양비청구라는 제도까지 있어 진료비 심사업무를 이관해도 상당부분의 업무가 공단에 그대로 남게 된다.   여덟째 현재 공단에서는 별도의 조직 없이 간호사들이 심사업무를 수행하고 있기 때문에 인력이나 비용의 절감의 효과도 전혀 없다. 특히 산재진료비는 특수한 직업병등이 많아 건강보험보다 더욱 전문성을 요한다. 따라서 심평원으로 이관하더라도 별도의 심사기구가 필요하여 인력이나 비용 절감이 불가능하며, 직업성질병 등에 대한 전문적인 심사가 어렵게 되어 산재환자에 대한 의료서비스의 질이 저하될 수밖에 없다. 이러한 이유로 99년도 4대 사회보험통합논의 과정에서도 산재진료심사업무의 심평원이관을 검토한 바 있으나, 심사기관을 단일화하는 의미 이외에 업무의 효율성과 인력의 절감효과가 없고, 각종 부작용만 발생될 우려가 있어 무산된 적이 있다. 자동차보험에서도 전문성제고를 위해 건강보험에 진료비 심사업무를 이관하지 않고 보험사별로 자체적으로 운영하고, 자동차보험환자와 일시 보상을 조건으로 치료를 합의 종결하는 제도를 갖고 있음에도 요양기간이 오히려 산재보다 긴 것은 이 때문이다.   일본에서도 일반건강보험 진료비의 심사기능은 정부산하단체인 진료보수지불기금에서 수행하고 있으나 노재보험진료비심사는 노동성산하 해당지역의 노동국에서 심사하고 있다.    결론적으로 산재진료비심사업무의 심평원 이관은 부작용만 우려되고, 산재환자의 진료서비스향상도 기할 수 없으며, 필연적으로 산재환자의 현장요양관리 및 직업·재활상담업무의 차질을 가져올 수밖에 없기 때문에 이관해서는 안된다. 오히려 근로복지공단 각 지사에 심사간호사를 배치하여  현장요양관리기능과 진료비심사를 연계시켜 수행할 수 있도록 기능을 더욱 강화하고 요양기간은 제도개선을 통하여 합리적으로 조정해 나가야 한다.                                      

안전신문  webmaster@safetynews.co.kr

<저작권자 © 안전신문, 무단 전재 및 재배포 금지>